Medulla Spinalis Yaralanma Nedenleri ve Rehabilitasyonu

Medulla Spinalis Nedir?

Medulla Spinalis – Omurilik, omurga denilen kemik bir yapının içinde boyundan kuyruk sokumuna kadar uzanan ve ortasında yine boydan boya bir kanal içeren merkezi sinir sisteminin bir parçasıdır. (Omurilik hakkında daha fazla genel bilgi)

Yaralanma nedenleri

• Konjenital veya sonradan olan tümörler
• Vertebra kırıkları ve travmalar
• Vertebrada olan dislokasyonlar/subluksasyonlar
• Spinal kolonu ilgilendiren enfeksiyonlar
• Kurşun veya ateşli silah yaralanmaları
• İleri derece olan ve duraya baskı yapan disk hernileri
• Bazı virütik hastalıklar(Poliomyelit, Gullian barre)

Yaralanma mekanizmaları

• Saf fleksiyon yaralanmaları
• Fleksiyon-rotasyon yaralanmaları
• Hiperekstansiyon yaralanmaları
• Kompresyon yaralanmaları (düşme ile)

Eşlik eden durumlar

• Pnömotoraks/hemitoraks (%17)
• Ekstremite kırıkları
• İntraabdominal yaralanmalar
• Damar yaralanmaları
• Periferik sinir yaralanmaları
• Kafa travmaları

Yaralanmadan sonra görülen tablo

• Lezyon seviyesinin altında flask paralizi
• Spinal şok devresi
• Haftalar veya aylar süren spinal şok devresi
• Genellikle ekstansörleri, bazen de fleksörleri tutan spastisite

Medulla Spinalis yaralanmaları

Kesinin derecesine göre:

• Kısmi
• Tam

Yaralanma derecesine göre:

• Anatomik
• Fizyolojik
• Anterior Kord Sendromu • Kortikospinal ve spinotalamik yolları etkiler – Sadece derin duyu ve propiyosepsyon kalır • Genellikle direk yaralanmayla oluşur – Hiperfleksiyona bağlı kontüzyo – Kemik parçalarının basısı ya da kesisi • Anterior spinal arter trombozu ya da kitle basısıyla oluşabilir
• Santral Kord Sendromu • Spondilozu olan yaşlı hastalarda hiperekstansiyon sonucu oluşur– Üst ekstremiteler daha çok etkilenir • Kuadriparezi&pleji yapabilir • Şiddetini gaita ve idrar kontinansı belirler
• Brown-Sequard Sendromu • Medulla spinalis yarı kesisi • İpsilateral motor ve derin duyu kaybı ve kontralateral ısı ve ağrı duyusu kaybı • En sık penetran yaralanma, disk basısı, hematom, tümör vb. olabilir • Prognozu iyidir
• Tam yaralanmalar kısmi yaralanmalara göre daha ağır bir klinik tabloya neden olur.
• Tam yaralanma sonucunda seviyeye göre quadripleji veya parapleji gelişirken, kısmi yaralanmalarda quadriparazi, paraparazi veya vücudun bir yarısını etkileyen pleji veya parazi görülür.

Yaralanmaya göre oluşan sekel

Servikal bölge yaralanmaları

• Quadriparazi
• Quadripleji

Servikal bölgenin altındaki yaralanmalar

• Paraparazi
• Parapleji

İlk yardım ve transfer

• Hava yolu açılmalı, dilin arkaya gitmesi engellenmeli
• Vertebral kolon düz olmalı
• Boyuna rijid boyunluk veya kum torbaları ile nötralde destek
• Sırtüstü pozisyon
• Ekstremite kırıkları için basınç splintleri

Tıbbi tedavi

• Ortopedi, nöroloji, nöroşirurji veya yoğun bakım servislerinde tıbbi bakım
• Vertebra kırığı varsa immobillizasyon, füzyon, Halo traksiyon, Harrington rod enstrumantasyon

Fizik Muayene ve Değerlendirme

SKY’de standart nörolojik sınıflandırma: ASIA skalası’ dır. (American spinal injury association)

ASIA Motor Muayene

Değerlendirilen kaslar:

dirsek fleks. (C5)           kalça fleks. (L2)

el bil ekst    (C6)          diz ekst. (L3)

dirsek ekst.  (C7)           a bilek ekst. L4)

parm fleks.  (C8)          ayak başparm ekst (L5)

parm abd.  (T1)          a bileği plantar flek (S1)

ASIA Duyu Muayene

Duyu değerlendirme için; S1’den başlanarak iğne ile bilateral değerlendirilir.

• 0: yok
• 1:bozuk
• 2:normal

Ağrı ve yüzeyel duyu için ayrı ayrı değerlendirilir.

ASIA skalası

• A: komplet: sakral segmentlerde (4-5) duyu ya da motor yok
• B: inkomplet: sakrallere uzanan duyu var
• C: inkomplet: lezyon seviyesi altında 3’ten fazla kasta üçün altında motor kuvvet
• D: inkomplet: lezyon seviyesi altında en az 3 kasta üçün üstünde motor kuvvet
• E: Normal

ASIA A ise %15 B-D olabilir ama D %3!

ASIA B ise C-D %54

ASIA C-D ise %86 olur

• erken dönemde en iyi gösterge sakral duyunun (S4-5), özellikle iğne duyusunun 72 saat-1 hafta içinde geri dönmesi

Rehabilitasyonun amacı

• Yaralanmaya bağlı olarak gelişebilecek komplikasyonları önlemek ve varsa tedavi etmek
• Hastanın var olan kapasitesi içinde normal fonksiyonlarını kullanmasını öğretmek
• Fonksiyonları ve fonksiyonel kapasiteyi arttırmak
• Maksimum yeterlilik düzeyine ulaştırmak
• Gerekli düzenlemeler yapmak

Rehabilitasyonu etkileyen temel faktörler

• Yaralanmanın genişliği ve seviyesi
• Tıbbi bakımın ve tedavinin niteliği

Ayrıca:

• Hastanın yaşı
• Yaralanmaya eşlik eden diğer hastalıklar
• Komplikasyonlar
• Önceki fonksiyonel düzey
• Motivasyon

Seviyeye göre fonksiyonel durum

C1-3 seviyesi:

• Phrenic sinir (C3-5) kısmen sağlamdır.
• Diyafragma kısmen çalıştığı ve intercostal çalışmadığı için ventilatör kullanılır.
• Elektrikli tekerlekli sandalyeyi çene ile kontrol edebilir.
• GYA’ da tamamen bağımlıdır.
• Yazı yazma, telefon kullanma ağıza alınan çubuk ile zorlukla yapılır.

• N.dorsalis scapula C5
• N.suprascapularis C5-6
• N.subscapularis C5-6
• N.axillaris C5-6
• N.thoracicus longus C5-6-7
• N.pectoralis lateralis C5-6-7
• N.musculocutaneus C5-6-7
• N.medianus C5-6-7
• N.thorocodorsalis C6-7-8
• N.radialis C5-6-7-8-T1
• N.ulnaris C8-T1

C4 seviyesi:

• Diyafragma (C2-5), M. SCM (C3-4), M.Trapezius (C2-4) ve servikal paravertebral kaslar fonksiyoneldir.
• Baş kontrolü var
• Scapular mobilite var
• Elektrikli TS kullanabilir
• Bilgisayar, telefon kullanabilir
• GYA’ da tam bakıma gereksinim

C5 seviyesi:

• N.Scapulodorsalis tamamen, N. Axillaris,

1. Suprascapularis, N. Thorasicus kısmen çalışır.

• Diğer kasların yanısıra:
  • Deltoid, Rhomboid kasları tam,
  • Biceps, Brachialis, Brachioradialis kasları,   omuz kuşağı kasları kısmen fonksiyonel
  • Deltoid ve biceps kasını GYA’ da kullanabilir.
• Zayıflık varsa omuz ve dirseği destekleyerek fonksiyonlara yardımcı olunabilir.
• Scapular abd., Omuz abd., iç-dış rotasyon var
• Boyun fleksiyon- ekstansiyon’ u var.
• Bilek ve parmaklarda hiç hareket yok
• TS seviyesinde rehabilite edilebilir.
• Özel ilavelerle yemek yiyebilir.
• Giyinmeye yardım var
• TS’ yi itebilir
• Transferlerde tam yardıma gereksinim

C6 kesisi:

TAM ÇALIŞAN   

• N. Axillaris
• N. Scapulodorsalis
• N. Suprascapular
• N. Subskapularis

KISMİ ÇALIŞAN

• N. Musculocuteneus
• N. Thorasicus longus
• N. Thoraco dorsalis
• N. Pectoralis Lat.- Med

 

• Üst seviye kasları aktif
• Fleksör carpi radialis, M. Serratus anterior, M. Pectoralis major ve latissimus dorsi kısmen fonksiyonel
• Bilek fonksiyonu uygun splintlerle veya gravite yardımı ile arttırabilir.
• Tekerlekli koltuğa bağımlı
• Kendine bakım ve giyinme aktivitelerini kısmen yapabilir.
• Dirsek fleksiyonunu kullanarak oturabilir, dönebilir.
• TS’ yi itebilir.

C7 seviyesi:

• Triceps, Exstansör dig. com., Ekstansör pollicis longus, Exstansör indicis ve lateral lumbricaller fonksiyoneldir.
• Triceps çalıştığı için push-up yapabilir.
• Transferler yardımsızdır.
• Elde yakalama ve bırakma vardır.
• Alt ekstremite giyiminde yardım alır.
• Spinal ilaveli pelvik bantlı UYC ile paralel barda ayakta durabilir.
• Özel ilaveli TS ile GYA’ da daha fonksiyonel

T1 seviyesi:

• Üst ekstremite inervasyonu tamdır
• Gövde stabilizasyonu yoktur
• İntercostal kaslar çalışmaz, solunum yetersiz
• TS seviyesinde kendine bakım aktivitelerinde bağımsız
• Spinal ilaveli pelvik bantlı UYC ve KD ile ‘’ Drug-to’’ yürüyebilir.
• Göğüs fizyoterapisi gerekir

 

T6 seviyesi:

• İntercostal ve gövde kasları kısmen fonksiyonel
• Solunum daha iyi
• Spinal ilaveli pelvik bantlı UYC ve KD ile drug-to yürür
• Düz zeminde ve evde fonksiyonel yürüyebilir
• Kendine bakım ve transferlerde bağımsız

T9 seviyesi:

• Gövde dengesi ve solunum daha iyi
• Spinal ilaveye olan gereksinim azalmıştır
• Drug-to ve drug-through yürüyebilir
• Yardımla veya eğitimden sonra
• merdiven inip çıkabilir

 

• T1-T5= DRUG TO
• T5-T9=DRUG THROUGH

T12 seviyesi:

• M. Rectus abdominus(T7-T11), ext. ve int. Obliq(T6-T12) kaslar tam fonksiyonel
• Gövde kontrolü vardır.
• İntercostal çalıştığı için solunum daha rahat
• Pelvik elevasyon, latissimus dorsi ve int. ve ext. Karın kasları ile sağlanır.
• Kendine bakım ve ambulasyonda bağımsız
• UYC yeterli, spinal ilave gerek yok
• Pelvik band olabilir veya olmayabilir
• TS’ ye gerek yok, ancak uzun yürümede gerekli
• Swing-to, swing-through yürür
• Eğitimden sonra 2 nokta, 4 nokta yürüyebilir
• Merdiven inip çıkabilir

L4 seviyesi:

• M. İliopsoas(L1-3) , M. Quadriceps Femoris(L2-3-4), Quadratus Lumborum(L1-4) fonksiyonel
• Hasta cihazsız ayakta durabilir belki yürüyebilir
• Kalça stabilizasyonu için gerekli gluteus medius ve maximus kasları çalışmadığı ve ayak kasları paralitik olduğu için yürüyüş zor ve yorucu
• Hastanın durumuna göre KD ve ek cihaz uygulamaları

• Genu recurvatum ve lumbal bölgede aşırı gerilim önlenmeli

Paraplejik hastalarda yürüme

T1-9 seviyesi:

• Spinal ilaveli ve pelvik bantlı UYC
• Drug-to ve drug-through yürüyebilir
• Yürüme çok fonksiyonel değil ve yorucu
• Evde ve düz zeminde yürüyüş daha uygun
• Merdiven aktivitelerinde yardım gerekir

T10-L2 seviyesi:

• Solunum kapasitesi daha iyi olduğundan daha az yorucu
• Gövde dengesi tam veya tama yakın olduğu için spinal ilaveye gerek yok bazen pelvik bant gerekli
• Drug-to ve Drug-through, Swing-to ve Swing– through ( 3 nokta yürüyüşleri) yürüyebilir
• Eğitim sonrası 2 nokta ve 4 nokta yürüyebilirler
• Yürüme daha fonksiyonel ve başarılı
• Merdiven aktivitelerinde bağımsız
• GYA’ da bağımsız

• T1 ve üzeri:ambulasyon yok
• T2-T10:terapatik ambulasyon
• T11-L2: fonksiyonel ambulasyon
• L3 ve altı :sosyal ambulasyon

Yürüyebilecek mi?

Ambulasyonu Etkileyen Faktörler

• Nörolojik Seviye
• Yaralanmanın komplet-inkomplet olup olmaması
• Hastanın Yaşı
• Eşlik Eden Diğer Yaralanmalar ve Hastalıklar

Ambulasyon

• Toplum İçi Ambulasyon
• Ev içi Ambulasyon(Evde yürür,dışarda tekerlekli sandalye kullanır.)
• Egzersiz Amaçlı Ambulasyon(Yardımlı Yürür.)
• Nonambulatuvar(Tekerlekli Sandalyeye Bağımlı)

Motor Seviyeye Göre Beklenen Fonksiyonel Sonuçlar

• C2-3: solunum cihazına bağlıdır, Kişisel bakımında tam bağımlıdır
• C4: diyafragma iyi, baş, çene kontrollü tekerlekli sandalye olabilir, kişisel bakımda tam bağımlıdır.

• C5: dirsek fleks var, özel araç gereçle kişisel bakım yapabilir, el kontrollü motorlu tekerlekli sandalye (TS) kullanır.

• C6: El kavraması bir miktar sağlanır, özel tutamaçlı TS ve, el kumandalı araba kullanır.

• C7: yataktan sandalyeye transferde bağımsızdır, TS kullanımında bağımsızdır
• C8-T1: Transferde ve kendine bakımda bağımsız,
• T2-T10: Egzersiz amaçlı ambulasyon yapar. Ayakta durmak için ortez kullanır.
• T11-L2: Ev içi ambulasyon yapar.Ev dışında TS gerekir.
• L3-S3: TS gerekmez. Baston, yürüme cihazı ile ev dışında ambule olabilir

Paraplejik hastalarda yürüme

• Lezyon seviyesinin yerine
• Lezyonun tam veya yarım kesi olmasına
• Hastanın genel durumuna
• Eşlik eden diğer patoloji/komplikasyonlara
• Hastanın önceki tedavilerine
• Hastanın genel durumuna
• Yaşına
• Kas kuvveti ve enduransına
• Motivasyonuna

Medulla spinalis yaralanmalarında oluşabilecek komplikasyonlar

Komplikasyonlar

1. Hipotermi-hipertermi
2. Ağrı
3. Ortostatik hipotansiyon
4. Spastisite
5. Dekübitis ülserleri
6. Post travmatik kistik myelopati
7. Kas kontraktürleri
8. (-) Ca dengesi ve (-) Ni dengesi
9. Otonomik disrefleksia
10. Heterotopik ossifikasyon
11. Osteoporoz
12. Akciğer komplikasyonları ve vital kapasitede azalma
13. Mesane ve barsak problemleri

1. Hipertermi-hipotermi

• Otonom sinir sisteminde değişme ve etkilenme sonucu
• Vücut ve çevre ısısında değişiklik
• Üst seviye yaralanmalarında belirgin

Hipertermi

• Sıcak hava veya ortamda
• Deri sıcak ve kuru
• Hastada halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, görme bozuklukları

Hipertermi’yi Önlemek için,

• Çok sıcak ortamda kalmamalı
• Hafif giysiler giymeli
• Güneşte şapka kullanılmalı
• Bol sulu gıda almalıdır

Hipotermi

• Soğuk havada kalmaya bağlı
• Vücut ısısında düşme
• Deride soğuma
• Solunum hızı, nabız, kan basıncında azalma

Hiptermi’yi Önlemek için,

• İyi giyinme
• Gövde battaniye ile sarılmalı
• Masaj yapılmalı

2. Ağrı

• Şiddetli ağrı
• Saplanıcı, aralıklı veya devamlı
• Sırt ekstansiyonu, öksürme ve aksırma ile
• Açıklaması zor
• Nedeni ile ilgili değişik teoriler (sinir köklerine kartilajinöz bası, intraspinal subaraknoid blok)
• Ağrıyı gidermek için:
• Periferal sinirlere alkol enjeksiyonları, botoks
• Fizyoterapi yöntemleri
• (TENS, HVGS, soğuk uygulama, hidroterapi)
• Cerrahi yöntemler:
• (dorsal rizotomy, T3-T4 seviyesi spinotalamik traktotomy, chordotomy)
• Analjezik ilaçlar

3. Otonomik disfonksiyon

Sempatik aktivite üzerinde supraspinal kontrol kalkar

İlk dönemde sempatik aktivite

Sonraki dönemde sempatik aktivite

Otonomik disfonksiyon T6 ve üzeri lezyonların ortak karakteristiği

a) Ortostatik Hipotansiyon

• =Postüral hipotansiyon
• Yatma pozisyonundan oturma/ayakta durmaya gelince kan basıncında ani düşme
• Kanın pelvik bölge ve özellikle alt ekstremitelerde toplanması sonucunda(nedeni paralizi )
• Baş dönmesi, mide bulantısı, hatta geçici şuur kaybı

b) Bradikardi:

Sempatik aktivite düzeyi normale ulaşıncaya kadar birkaç hafta devam edebilir.

c) Otonomik Hiperrefleksi:

T6 ve üzerinde aniden şiddetli başağrısı, terleme ve hipertansiyon gelişebilir.

Otonomik disfonksiyon’u Önlemek için:

• Elastik çorap
• Abdominal binder
• Tilt table, tilt board(45 dereceden başlayarak)
• Alt ekstremite kaslarının kontraksiyonu ayak bileği hareketleri (ankle pump)
• Derin solunum egzersizleri
• Günde en az 1 saat vertikal pozisyonlama

• Ortostatik hipotansiyon olamaması için ve olduğu zaman
• Hasta oturma ve ayakta durmaya yavaş getirilmeli
• Terapist hastayı devamlı gözlemeli önünde durmalı
• Ayaklar kalp seviyesinin üzerine kaldırılmalı
• Baş aşağıda tutulmalı
• Oturma ve ayakta durma toleransı arttıktan sonra yürümeye geçilmeli

4. Spastisite

• Pasif harekete karşı olan direncin artması
• Belirli kas gruplarında tutulum
• Tendon reflekslerinde artma ve klonus
• Minimal bir stimulusla başlama
• Yatak pozisyonu, oturma, egzersiz yapma, ve GYA için olumsuz etki
• Hafif ise refleks olarak ayakta durma ve diz ekstansiyonu için yardımcı ancak şiddetli ise fonksiyonel değil

5. Dekübitis Ülserleri

• %25
• =basınç yaraları/ yatak yaraları
• Hafif kızarıklık veya beyazlık ilk bulgu
• Parmak ile basınca karşı önce kızarıklık sonra beyazlama
• İlerlediğinde hiç beyazlaşma yok
• En son blister ve ülserasyon
• İlerlediğinde kemik enfeksiyonu(osteomyelit)

Dekübitis ülserlerinin görüldüğü yerler

• En çok görüldüğü yerler:
• Sacrum
• İskium
• Crista iliaca
• Torakanterler
• Malleoller
• Dirsekler
• Topuklar
• Spinal çıkıntılar

Dekübitis Ülserleri Nedenleri:

• İskemik: deriye olan basıncın kapiller basınçtan daha fazla olması nedeniyle
• (kapiller basınç 25-32 mmHg, oturmada tuber ischii üzerine gelen basınç 150 mmHg)
• Nörojenik: duyu kaybı ile oturmada fazla yük binen yerlerin algılanamaması nedeniyle
• Metabolik: (-) nitrojen dengesine bağlı protein kaybı ve deri esnekliğinin kaybı nedeniyle
• Dekübitis ülserleri 4 evrede gerçekleşir:
• Birinci evrede; deride parmakla basınca solmayan ve 30 dak. da geçmeyen kızarıklık
• İkinci evrede; cilt ve cilt altı dokunun bir kısmı etkilenir
• Üçüncü evrede; deri, deri altı yağ dokusu etkilenir ve son evrede deri altı yağ dokusundan başka kas dokusu, kemikler etkilenmiştir.

Dekübitis Ülserleri’n Önlenmesi:

• Düzgün pozisyonlama (nötral ekstansiyon)
• Pozisyon değiştirme(2 saatte bir)
• Döner yatak
• Havalı yatak
• Su yatakları
• Çamur yatağı
• Köpük yataklar

Dekübitis Ülserleri Önlemek için:

• Cilt temiz ve kuru olmalı
• Cildin durumu hergün kontrol edilmeli
• Pozisyon dekübit yoksa 2 saatte bir değiştirilmeli
• Çarşaflar yumuşak ve kırışıksız olmalı
• Cilt su, sabun ve antiseptik solüsyonla temizlenmeli (günde bir kez)

Tedavi:

• Yarım saatte bir pozisyon değiştirilmeli
• 2 MED dozda UV (2900˚ A ve üzeri)
• US ( torba tatbikatı veya su içi)
• Klasik masaj (yara çevresine friksiyon)
• Elektrik stimulasyonu( Surge’ li faradik)
• Pansuman
• Cerrahi debritman

6. Postravmatik kistik myelopati-siringomyeli

• Hastaların %5-10 ‘unda
• Ağrı ve ısı duyusunda kayıp
• Kas fonksiyon kaybı
• Terlemede artış
• Spastisitede artış
• Belirli bir pozisyonda ortaya çıkma
• Cerrahi ile kistin eksizyonu veya drenajı

7. Kas kontraktürleri

• Uzun süre aynı pozisyonda kalmaya bağlı
• Özellikle kalça, diz ve ayak bileğin fleksör kaslarında
• Oturma, ayakta durma, yürüme ve cihaz giymeyi engelleyebilir

Kas kontraktürleri’ni Önlem için:

• Uygun pozisyon
• Germe ve kuvvetlendirme egzersizleri

8. (-)Ca Dengesi

• Kemiklerden kalsiyum kaybı
• Üriner sistemde taş oluşumu, yumuşak dokuda kalsiyum birikimi ve patolojik kırıklara yol açar

(-)Ca Dengesi’ni Önlemek için:

• Sürekli yatağa bağımlılık ve inaktivite önlenmeli
• Aktif egzersiz, erken TS ve yürüme aktiviteleri
• Uygun diyet programı

9. Otonomik Disrefleksi

• Hafif terleme, şiddetli baş ağrısı ile birlikte olan hipertansiyon
• T6 ve üstündeki seviyelerde
• Spinal kordun etkisinin sempatik sinir sisteminin üzerinden kalkmasına yol açan stimulus(dolu mesane,mesane irritasyonu,rektal manipulasyon, ısı veya ağrı stimulasyonu)
• Malign formunda intraserebral kanama ile ölüm yol açar!(otonomik hiperrefleksi)

• Semptomları:
• Ani baş ağrısı, huzursuzluk, anksiyete
• Terleme, ateş basması

Otonomik Disrefleksi Önlemek için;

• Kateterizasyon süresince mesane fazla dolmamalı
• İlaç tedavisi kullanılmalı

10. Heterotipik Ossifikasyon

• Pasif ROM travması
• Eklem içinde yumuşak dokuda kemik oluşumu
• Yaralanmadan birkaç ay veya daha sonra
• Lezyon seviyesinin altında kalça ve diz eklemleri veya çevre yumuşak dokuda
• Eklemde şişlik, ısı artışı, kızarıklık bazen limitasyon

Heterotipik Ossifikasyon’u Önlem için;

• Agresif hareketlerden kaçınma
• İlaç tedavisi

11. (-) kollagen Dengesi

• Protein dengesinde bozulma
• Derinin esnekliğinde kayıp
• Deride çatlaklar, deri bütünlüğünde bozulma
• Kas atrofileri

12. Akciğer komplikasyonları

• Solunum kaslarının paralizisi nedeniyle
• Uzun süreli yatmaya bağlı
• Göğüs ekspansiyonunda azalma, öksürmede zorluk
• Vital kapasitede azalma, rezidüel volümde artma
• Üst solunum yolu enfeksiyonlar, pnömoni
• Derin ven trombozuna bağlı pulmoner emboli

Akciğer komplikasyonları’nı Önlemek için;

• Göğüs fizyoterapisi(günde 3-4 kere manuel göğüs ftr)
• Düzgün pozisyon
• Alt ekstremite egzersizleri
• Vertikal pozisyon ,ayağa kalkma

13.Mesane ve barsak problemleri

• Miksiyon ve defekasyonda problemler ve kontrol kaybı (inkontinans)
• Mesane kontrolünde kayıp, tonusta bozulma
• Normal,refleks veya eksternal basınçla boşalma yok(spastik)
• Üriner enfeksiyon ve taş teşekkülü gelişme riski yüksek
• Üriner enfeksiyona bağlı ölüm riski
  • Nörojenik mesane(üst motor nöron tipi):

Mesane ve barsak problemleri’ni Önlemek için;

• Sık idrar analizi ve lab. Kontrolü
• Kesikli kateterizasyon
• Devamlı kateter spastik mesaneyi stimüle eder.
• Kateterin 2 hafta veya 5-7 günde değiştirilmesi

Tedaviler

• Tıbbi Tedavi: Konservatif tedavi
• Cerrahi tedavi: Rehabilitasyon

Rehabilitasyon amaçları

• Komplikasyonları önlemek, varsa uygun yöntemler ile tedavi etmek veya etkilerini azaltmak
• Etkilenmemiş kas gruplarını olabildiğince kuvvetlendirmek
• Respiratuar kapasiteyi arttırmak
• Kardiyovasküler seviyeyi geliştirmek
• Kendine bakım ve GYA ‘yı arttırmak ve gerekirse bazı tekniklerden, araç ve gereçlerden yararlanmak
• Var olan kapasite sınırları içerisinde maksimum bağımsızlık düzeyine ulaştırmak
• Ev ve çevre ortamını bağımsızlık düzeyini arttıracak şekilde düzenlemek
• Uygunsa işine geri dönüşü sağlamak veya mesleki rehabilitasyon ile yeni bir meslek edinmesine çalışmak
• Sosyal hayata geri dönüşü sağlamak
• Psikolojik rehabilitasyon ile psikolojik veya sosyal destek sağlamak
• Rekreatif aktivitelere, hobi ve spora yönlendirmek

Fizik Tedavi Programı

3 devrede ele alınır:

• -1. devre: Yatak dönemi(serviste rehabilitayon)
• -2.devre: MAT egzersizleri ve mobilizasyon dönemi(fizik tedavi ve rehabilitayon servisinde transfer aktiviteleri ve geçici cihazlarla mobilizasyon)
• -3.devre: GYA ve fonksiyonel rehabilitasyon dönemi(kalıcı cihazlarla mobilizasyon, İMT,mesleki reh.)

1. Devre rehabilitasyon

• Pozisyonlama
• Tilt table ve vertikal pozisyonda durma eğitimi
• Pasif ve aktif yardımlı NEH
• Sağlam kasları kuvvetlendirme*lat. dorsi
• Solunum egzersizleri
• Masaj ve dolanımı arttırmaya yönelik uygulamalar
• Yatak içinde dönme oturma aktiviteleri
• Paraplejik hastalar için üst ekstremite, abdominal ve sırt kaslarına kuvvetlendirme
• Dikkatli germe egzersizleri
• Spastisiteyi azaltmaya yönelik uygulamalar

2. Devre rehabilitasyon

• Değerlendirme
• 1.devre egzersizlere devam
• MAT egzersizleri
• Transfer aktiviteleri
• TS eğitimi ve yapılacak egzersizler
• Standing table ile ayakta durma eğitimi
• Paralel barda geçici cihazlarla ayakta durma ve denge eğitimi
• Geçici cihazlarla önce paralel bar içi sonra dışında yürüme eğitimi
• Kalıcı cihaz için ölçü alınması
• GYA başlama

Akut Dönem Yaklaşımı

• hayati fonksiyonlarla ilgili girişimlerle beraber sekonder hasar önlenmeli
  • –instabilite
  • –hipotansiyon, anemi, bradikardi, yetersiz oksijenasyon… (iv sıvı, idrar sondası, n/g sonda ileus riskinden ötürü, peptik ülser olasılığı için önlem…)
  • –Metil prednisolon (kan akımını arttırır, lipid peroksidayonunu, serbest oksijen radikal oluşumunu azaltır)
  • Bağırsak-mesane reh. sıvı alımı, daimi idrar sondası, bol lifli diyet…

• uygun pozisyon, döndürme, h. yatak…
• pasif, aktif asistif, self asistif, aktif EHA egzersizleri
• germe egzersizleri
• kuvvetlendirme egzersizleri, üst ekstr.

Mobilizasyon

• tilt-table, gerekli refleksleri uyarır
• yatak içi aktiviteler
• transfer, önce yatakta push-up, tekerlekli iskemleye geçiş, ti ile mobilizasyon
• minder egzersizleri, dönme, oturma pozisyonuna geçme, denge, otururken yer değiştirme, güçlendirme egzersizleri
• ambulasyon

Subakut ve kronik dönemde değerlendirme

• Kas kuvveti değerlendirmesi
• Duyu değerlendirmesi
• NEH
• Spastisitenin şiddeti, yönü
• Ağrılı kas spazmlarının varlığı
• Solunum değerlendirmesi (tipi,frekansı,solunum desteğine duyduğu ihtiyaç, solunum kaslarının kuvveti)

• Basınç yaralarının durumu veya basınç bölgelerinin değerlendirilmesi
• Fonksiyonel düzeyin değerlendirilmesi
• Osteoporozun varlığı, şiddeti ve etkilediği bölgeler
• Mesane barsak fonksiyonları
• GYA seviyesi
• Yaşam kalitesi ve psikolojik durumu

Kas kuvveti ve duyusal etkilenim düzeyi için:

MS yaralanması olan hastalar için özel geliştirilmiş olan ‘’Standard Neurological Classification of Spinal Cord İnjury’’ değerlendirme sistemi kullanılır

Motor ve duyu olarak iki yönlü puanlama

Buna göre nörolojik düzey , tam ve kısmi durum, impairment düzeyi belirlenir.

3. Devre rehabilitasyon

• 1. ve 2. devre egzersizlere devam
• Kalıcı cihazla paralel barda yürüme
• Cihaz ve KD ile bar dışında yürüme
• Cihazın tanıtımı giyip çıkarma
• Cihaz ile transferler
• Gerekirse fonksiyonları artırmak için dinamik ve statik splintleme
• İMT, GYA eğitimi
• Fonksiyonel rehabilitasyon
• Ev içi ve dışı transferler
• Rekreasyona işe ve spora yönlendirme

Özetle: Muayene Basamakları

• 28 dermatomda iğne-dokunma duyusu değerlendir, anal duyuyu değerlendir
• duyu seviye, duyu skoru sağ-sol belirle
• 10 anahtar kas grubunu değerlendir, anal kontraksiyonu değerlendir
• motor seviye, motor skoru sağ-sol belirle
• nörolojik seviyeyi belirle
• komplet-inkomplet ayrımını yap
• ASIA (A-E) skalasını belirle
• Sınıf A ise, parsiyel korunma alanı var mı, belirle

Hastalar için genel öneriler

• Paralizi ekstremitenin pozisyonuna dikkat etmeli
• Duyu bozukluğu nedeniyle sıcak ve soğuktan korunmalı
• Hergün en az bir kere cilt muayenesi yapmalı
• Cilt ıslak kalmamalı
• Basınç altında kalan bölgeleri için masaj yapmalı
• Dik oturmalı ve oturma minderi kullanmalı
• Oturma veya yatma sırasında pozisyon ve ağırlık aktarımı değiştirilmeli
• Gün içinde sık sık egzersiz yapmalı
• Kateterlerini hergün değiştirmeli,mesaneyi hergün yıkamalı
• Kilo almamalı
• hergün bol su veya sulu gıda almalı
• Proteini fazla diyet almalı